国家医保局重拳出击：百日专项行动如何破解欺诈骗保困局

2025年9月25日，国家医保局一纸通知搅动了整个医疗保障领域。《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》正式发布，宣告为期三个月的医保基金监管攻坚战全面打响。

从制度补丁到系统重构：监管逻辑的根本性转变

回顾过往医保监管历程，碎片化、运动式执法始终是痛点。定点医药机构倒卖医保回流药的顽疾久治不愈，职业开药人团伙作案更是形成完整的地下产业链。以往监管往往聚焦事后追责，缺乏源头预防和全链条追踪能力。

本次百日行动展现出截然不同的治理思路：药品追溯码数据监测异常的开药行为被列为重点核查对象。这意味着监管触角已延伸至每一次诊疗、每一笔处方的微观层面。

技术赋能：追溯码体系织就精密防护网

药品追溯码是本次专项行动的核心技术支撑。通过对追溯码数据的实时监测，系统能够精准识别远超临床合理用量的异常开药行为。当某位患者在短期内跨机构、跨科室超量购买同种药品时，监管系统将在第一时间捕捉到这一异常信号。

重点监测易倒卖回流医保药品清单的建立，标志着监管从被动应对转向主动出击。监管部门已预先锁定高风险品种，对其实行重点追踪。这种靶向式监管大幅提升了执法效率，避免了撒网式检查的资源浪费。

链条打击：利益输送网络的全环节封堵

医保回流药黑色链条涉及多个环节：药品批发企业伪造随货同行单、零售药店篡改购销记录、药贩子卡贩子实施欺诈骗保。以往执法实践中，各环节分属不同部门管辖，协调成本高、追查周期长。

百日行动明确要求将发现的线索及时移送公安、市场监管、药监等部门，强化部门协同、联查联办。这种跨部门联动机制打破了信息孤岛，实现了证据共享和联合办案。

生育津贴：新型骗保行为的专项治理

生育津贴骗保是近年来出现的新型骗保形态。参保单位伪造证明材料“造假申领”、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”，这些行为侵蚀了医保基金的安全底线。

专项治理聚焦三类重点情形，对查实的违法违规行为依法依规严查严打，坚决追回损失的医保基金。涉嫌犯罪的，及时向公安部门移送。

社会共治：守护医保基金安全的全民战役

医保基金是人民群众的“救命钱”，打击欺诈骗保需要社会各界的共同参与。国家医保局强调要用好打击倒卖医保回流药和生育津贴骗保的典型案例，公开曝光违法机构、企业和个人。

“收回流药违法、卖回流药犯罪”“伸手必被捉、犯罪必严惩”——这些警示性表述传递出明确的政策信号：零容忍将成为常态，严查严打将持续深化。